摘要: 韶关市乳源县瑶族自治区人民医院住院部内科，身患脑出血的盘才金已经在病床上躺了两天。2009年3月5日，盘才金的住院费用清单中，床位费18元，住院诊查费3元，护理费9元，这一天她一共花了740元，其余的大多为医药费。 3月6日，除了上述三项固定费用外，增加了院内会
韶关市乳源县瑶族自治区人民医院住院部内科，身患脑出血的盘才金已经在病床上躺了两天。2009年3月5日，盘才金的住院费用清单中，床位费18元，住院诊查费3元，护理费9元，这一天她一共花了740元，其余的大多为医药费。
3月6日，除了上述三项固定费用外，增加了院内会诊费9元，这一天盘才金共花了437元。
今日焦点2009年3月14日
今年前两月2.69万亿的贷款增量，国有大行靠票据融资和中长期贷款占据大部分，其他银行则只是陪衬。
“我们预估做手术的话，至少要2万元，由于参加了新型农村医疗合作，可以报销50%，自己最后花1万元多一点，出院结账的时候可以直接减掉。”盘才金的儿子告诉记者，他们是来自乳源县必背镇的瑶胞，这次如果1万元的住院费家里勉强可以承受，但要是没有报销，就不敢在医院住这么久了。
此时，旁边就诊楼的7楼院长办公室里，乳源县人民医院院长叶成永依然在焦虑中等待省卫生厅的公立医院改革试点试行方案。他盘算着，如果医院所有的处方药都取消15%的加成价，那么医院一年将损失约150万元的纯利润。
而叶成永最关心的是：谁将会帮医院为这150万元纯利买单？每年什么时候可以到账？各级政府支付比例是多少？
乳源的困惑
根据广东省卫生厅的计划，深圳市福田区，乳源县人民医院、县妇幼保健院、县中医院，湛江市广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院、农垦医院等医院被列入了试点名单。
广东省卫生厅党组书记、副厅长黄小玲在接受媒体采访时测算，如果取消药费15%加成，一般三甲医院每年将损失800万—1000万元以上的利润，广东医学院附属医院测算的损失为1500万元。这笔损失，主要由两个渠道弥补：一是各级政府加大财政补贴，省财政将给予转移支付，市县区也要加大投入；二是适当提高医务人员的劳务技术价格，比如专家诊金、手术费。
乳源县瑶族自治区地处粤西北区，延绵的青山拉开了这个县与珠三角的经济距离，成为广东省内少有的“全国重点帮扶贫困县”。
据该县《2008年财政预算草案的报告》显示，2008年，乳源县财政一般预算收入为2.3亿元，比上年实际收入增长15%。此外，基金预算收入为861万元，补助收入1.175亿元，加上2007年超过1.3亿元的结余，2008年度，乳源县可支配的财政总收入为4.7944亿元。
2008年5月26日，韶关市物价局、市卫生局、乳源县卫生局一起进驻乳源县人民医院，探讨取消医院15%加成价的操作方案。
今年1月26日，广东省物价局联合地方各级卫生系统负责人对乳源县公立医院改革试点成本进行调研。
记者从乳源县人民医院调查了解到，该医院属于二级甲等医院，日门诊量175人，床位数130张。2008年，该医院业务总收入2500万元，其中药品销售额近1000万元，占总收入38.7%，获得约150万元的利差收益。
此外该医院每年可获得地方政府补贴每个月1万元，一年12万元，其余皆为医院诊疗收入。据叶成永介绍，该医院目前拥有在职人员232人，退休员工81人，每月发出的工资总和约43万元，其中针对退休人员每个月发出14万元。
“目前，政府一年的补贴金额不够所有退休人员一个月的薪水，150万元的利差收益却相当于全体员工3个月的工资收入。”叶成永不得不强调医药利差收入对医院维系运转的重要性。“对于我们这样没有什么积累的公立医院，实施取消药品加成、政府加大补贴实施后，一旦政府补贴资金要在年底核算后才能到位，相当于医院有三个月发不出工资！”
此外，乳源县中医院、县妇幼保健院的医药利差收入也达近100万元，构成医院净利润的主要来源。
据一位接近卫生厅的人士透露，广东省卫生厅曾提出省、市、县三及政府以5∶3∶2的比例分别对乳源县公立医院改革试点进行补供，如此算来，乳源县三家试点医院取消15%药品加成价后，损失的收益为约250万元。按此比例，当地县政府需向三家医院输血50万元。
于此同时，韶关市需按比例输出75万元。而韶关市属的粤北医院年销售药品超过1亿元，一旦未来纳入改革程序，当地政府将要面临一家医院超过1500万元的补贴需求。这对韶关市的财政来说，也是一个挑战。
因此，此方案至今仍未获得一致认同，目前，韶关市乳源县的三家试点医院依然在等待取消药品加成的补偿方案。
博弈15%补贴
乳源县公立医院改革的现实问题，凸显了医疗体制改革最核心的难点。
2009年2月28日，温家宝总理在中国政府网与新华网与网民交流时也承认，医疗改革中最艰难的也最重要的，是公立医院的改革。因为它牵连广泛——医院近两万家，更不用说在其中工作的人员，所涉资产不知凡几。
“其实关键就是取消医院药价加成后谁买单的问题。”深圳市卫生局办公室主任杨才布认为，在深圳福田区，由于社康中心用药量较少，财政补贴压力并不大，“如果扩大到全市所有社康中心、公立医院，财政预计每年需要为此支出4亿元左右。这对有些基层财政部门可能会有些困难。”
一位长期观察研究医改的业内人士认为，取消医院药品15%加成价，广东省一年药品消耗量近1000亿元，那么财政一年就要出100多亿元；全国范围内来看，国家要为此支出财政超过2000亿元。如果连深圳都觉得财政补贴压力大，乳源县就更不用说了。医改试点方案若在广东省都难以推行，可以想象，到中西部去操作可推广性更低。
此外，长期以来，医院药价虚高，主要表现在流通环节的各级代理中层层加价，政府应该先把中间水分挤掉，再考虑买单，相比较流通过程药价成倍的增高，医院15%的加价对最终药价造成的影响不太大。
根据新医改方案，公立医院切断“以药养医”之后，其药品出售收入的损失，通过如下三个途径来补偿：(1)增设药事服务费；(2)调整(其实是提高)医疗服务收费；(3)增加政府财政补助。前不久，卫生部还印发《2009年卫生规划财务工作要点》。该工作要点指出，2009年将积极参与推进公立医院改革试点，落实公立医院财政补助政策，开展药事费、处方费、护理费等专题研究。
对此，从医十多年的深圳福田区卫生局局长王跃平认为，如果增加药事服务费，提高医疗服务费，可以小幅度的改变目前医院“重药费、重检查、轻劳务”的价格扭曲机制，体现医生的劳动价值。
事实上，在目前医院的利润结构中，药品加成收益基本上也都是用来维持药事部门的经营运转，张雪指出，医生的收入主要还是来自医疗服务。以福田妇幼保健院为例，去年医院业务总收入为6083.9万元，其中药品收入1719.4万元，药品毛利13%点多，药品利润也就220万元左右，医院药事部员工12到15人，每个人的工资、各种保险、培训以及该部门日常运营经费，加总平均每人每年的成本算15万元，一年下来刚好抵消药品利润。
如果扭转病人支付方向，使支付费用花到医疗服务方面，而政府补贴药品环节，包括采购、配送、仓储、出售等，既可以激励医院医生提高服务质量，又可以通过多种方式实现政府补偿。
“其实政府补贴有很多方式，包括补供方和补需方，”叶成永认为，“尤其我们这类困难医院，谁来买单？补贴时间和补贴比例都很重要。我们曾经就考虑过几种政府补贴方式，一是像福田一样，由政府全部买单；二是政府补贴50%，剩下的一半由医院自行解决，医院可适当提高药事服务费和医疗服务费作为补充；三是全部由医院自行解决，完全由医疗服务收费填补。”
然而，第三种方式只能在收费结构上转嫁病人支付方式，老百姓看病获益不大，就没什么改革的意义，所以关键还是要看政府的补贴力度。叶成永认为，如果各级政府之间对医院的补贴比例很难达成一致意见的话，可以考虑从加强补需方来解决问题，通过提高医保报销比例，使老百姓看病自付资金减少，降低就医成本，是最实惠了。
第三方力量
韶关市乳源县瑶族自治区卫生局局长邹保卫看来，推行公立医院改革必须要以政府财政补贴为后盾才可能操作。但财政大力支持，正是广大县级及县级以下农村医疗的薄弱环节。
“这需要依靠第三方力量来实现，即在全社会范围建立全民的医疗保障体系和医疗服务体系。”叶成永认为，“降低个人支付比例是关键。”
2008年，乳源县参加新型农村合作医疗在乳源县人民医院看病费可报销50%，据当地卫生局资料显示，截至2008年底，乳源县共有人口总数20万，农业总人口近16万，参合人员占农业总人口96%，该项财政专户资金300万元。
“我们准备今年5月份起提高报销比例，在镇卫生院住院费用报销提高到75%，县中医院提高到60%，县人民医院提高到55%，报销封顶线提高到5万元。”乳源县卫生局办公室主任说，“通过这样的报销比例配置，鼓励农民就地就医，分级治疗。”
目前，乳源县9个乡镇，每镇一个卫生院，每院以5人编制配备人员，每人每年可获得政府补贴1.2万元。每个村设有卫生站，每站一个赤脚医生一年可获1万元。
乳源县人民医院是该县最大的一所医院。2000年，该院购买一台CT机耗资228万元，向地方政府申请最终获得30万元的补助，其余近200万元需医院自行筹资。“过去几年广东发生非典、禽流感等重大疫情时，上面有拨发部分医疗器械给各级医院，不过我们这种小地方医院很难申请到。”叶成永不无遗憾。
据记者了解，乳源县共20.6万多人口，县城常住人口3.8万，加上外来人口也就4万，医院每天门诊人数只有100多人，但是在乳源县周边2000多平方公里，乳源县城是离韶关市最近的城市，交通方便，很多病人会习惯前往市里大医院就诊。
乳源县人民医院现有医生编制沿袭90年代时确定的186人，目前81人处于退休状态，从1998年以来，医院新增的大学本科生皆未列入编制，即不能获得政府补贴。
据广东本地媒体报道，在广东省此轮医改方案中，提出了加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三及医疗卫生服务网络，以及大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。
今年9月起，广东计划在两年内免费培训公共卫生管理干部和乡镇卫生院院长1000多名、乡镇卫生院业务骨干3000多名、乡村医生20000名，受惠人口将超过4200万。
此外，广东省在推行医改试点时，曾设想对粤东、粤西、粤北的70个较困难县给予每县300万元的医疗补助，另外给每县补贴100万元的医疗发展基金。
“这需要一个系统性配套改革，公立医院取消药品加成建立在政府补贴能够到位、基础医疗服务体系完善、基本药物目录明细、县公立医院医疗资源充足、服务区内的农民有基本医疗保障的基础上，作为二甲医院，我们也希望提高服务质量和医疗水平，与乡镇医疗机构形成一个理想的县级医疗体系。”叶成永说。
上述困扰了乳源县公立医院院长的几大棘手问题，在广东省的另一个公立医院改革试点区——深圳市福田区，似乎获得了初步的解决方案。
“15%的药品加成只要能够在区财政支出里立项，我们就可以大刀阔斧地研究制定零加成政策的各项制度建设。”3月10日，福田区卫生局局长王跃平接受本报采访时透露。
根据公开的资料，2008年，福田区社康中心取消药品加成价造成的108.94万元纯利损失皆由福田区财政局补贴。2008年，福田区财政预算收入38亿元，医疗卫生支出占财政总支出约6%。
这样一笔支出数额对任何地方政府而言，都是相当可观的。
自2007年起，福田区卫生局局长王跃平就为推行此试点忙里忙外。有过十几年的医院临床经验以及十几年的卫生局管理工作经验，使得王跃平对医改推进过程中涉及到的难点要点有着全方位体会。
2008年4月1日起，深圳市福田区区属公立医院举办的59个院外社康中心全面实行社区基本药品零加成政策试点。
福田的后盾
肖飞(化名)是深圳市福田区皇岗社区居民，近半年多以来，她没再去当地的福田区妇幼保健医院或者福田区人民医院看病，一般性的感冒就在离家不到100米远的皇岗社康中心解决。
“这儿比上大医院看病要便宜一点，人不太多，不用排队挂号，医生也不会多开药，治疗效果一样的。”肖飞认为，平常感冒在社康中心治疗很便利。
以感冒为例，社康中心免费挂号，诊查费3元，治疗费9.6元，若打一针后买盒感冒药70元，可以优惠10.50元，“只要买的药都是社康中心药房上公布的《深圳市福田区社区卫生服务机构基本用药目录》范围之内。”肖飞认为，一般的普通病也不需要用特好特贵的药。
据皇岗社康中心宣传栏显示，根据区卫生局文件精神，自2008年4月1日始，社康中心基本用药实行“零加成”(按进货价销售)，即所有出售《深圳市福田区社区卫生服务机构基本用药目录》中收录的425种药品，全部减免15%的医院加价部分。
据记者了解，皇岗社康中心共有医务人员10人，是福田区妇幼保健院旗下所辖的11个(包括3个正在改、新建的)社康中心中最大的一家，里面开设的科目包括：全科诊疗、妇女保健和计划生育技术服务、儿童保健、预防接种、健康教育、社区康复等。
目前该社康中心已开通综合医疗保险、农民工医疗保险、住院医疗保险送门诊等医疗保险服务。
此外，皇岗社康中心为居民提供多项优惠和减免措施，包括：免挂号费、免费测量血压等；对持有“低保证”的居民执行“三免二减”(免挂号费、免诊察费、免出诊费，减检查费、治疗费)的优惠政策；对适龄儿童免费接种国家计划内疫苗；辖区内贫困孕产妇可在福田区妇幼保健院减/免产前检查、住院分娩费用。
除了福田妇幼保健院旗下拥有11家经营服务方式雷同的社康中心，在整个深圳市福田区，区属的四家公立医院一共还辖有48家社康中心，这些社康中心都是按照5个统一标准装修，成为福田区社区醒目的医疗服务网点。
福田妇幼保健院副院长张雪介绍，如果持综合医保在社康中心看病，药费在取消15%的加成基础上，还可以打7折，相当于向患者优惠药费的40%。
“2008年，从我们运作的8个社康中心来看，年销售药品300万至400万元，由于社康中心要承担很多非营利的基础医疗服务工作，因此，年亏损额100多万元，这部分亏损由医院填补。”张雪说。
实施取消药品加成价后，虽然药品收益减少，但是门诊业务量上升了45%，增加医疗服务收入，其实他们的亏损没有扩大。
据张雪介绍，皇岗社康是福田妇幼保健院旗下最大的社康中心，其它的一般只配备5个人。按照深圳市政府对社康中心给出的补贴标准，按照每个社康中心5人计算，2个职员编制(每人每年10万元)、2个空编(每人每年8万元)和1个雇员(每年6.5万元)，每个社康中心补贴42.5万元，政府补贴收入占社康中心工作人员收入总额的90%。
此外，社康中心还为社区居民建立健康档案，全程跟踪服务。在福田妇幼保健院服务区域内，共有16万人，居民档案工作正在建立，每建立一个居民档案，政府补贴20元每年。
据了解，截至2008年年底，福田区59家试点社康中心诊疗人次同比增长32.31%，平均处方费用由年初的54.10元下降至48.57元，下降5.53元，降幅达10.22%，共让利于民108.94万元，2008年福田区社区居民对社康中心满意度达84.68%。
分级设想
2007年，福田区卫生局构想取消药品加成改革时，福田区财政局投入1000万元在全区范围增加布点20个社康中心。每个社康中心以50万元的标准进行补贴，其中包括社康中心的物业承租费用；中心内装修和基本医疗设备的购置；社康中心的维持经费。
为了推进社康中心的诊疗量，福田区把药品零加成政策首先在社康中心全面推开。
“取消15%的药品加成能否顺利推行，首要的是看地方财政能负担多少。”王跃平坦陈。2008年，福田区5家区属公立医院(包括社康中心)的药品收入是1.98亿元，有320万的诊疗量，在收入结构中，剔除财政补贴，药品收入不超过40%。
2008年，这59家社康中心诊疗量占了5家公立医疗机构诊疗总量的35%，具体到社康中心，有2000万元左右的药品收入。
“福田区目前之所以把试点在社康中心推开，主要是想实现分级医疗的构想。”王跃平介绍，“我们的目标是社康中心的诊疗量占总医疗机构诊疗量的70%，以实现常见病在社康、疑难杂症到大医院的分级医疗设想。”
“社康中心的侧重点应该是公共卫生和医疗服务，所以财政应该出大头。”王跃平透露，自设想取消药品加成开始，福田区社康中心原15%的加成价收入部分由福田区政府财政买单。
但是药品收入只占社康中心的建设和运营费用中的一小部分，而要想使社康中心占到70%的诊疗量，社康中心建设的数量和质量显得重要。
据记者统计，在深圳福田区，共拥有市一级医院6家，区一级医院5家，社康中心59家，其医疗机构覆盖密度在全国首屈一指，这是以地方财政为后盾配置卫生资源。
2007年1月份只占70%，社康中心的医务人员可获得福田区财政以财政核拨的方式给予其基本工资70%的补助，去年这一比例提高到了90%。此外，在社康中心的维持方面，社康中心为社区居民建立的个人健康档案，财政每人补助20元。
“我们的目标是加大财政支出，使得社康中心不需要在药品上赢利就可以保持运作。”王跃平表示。
监管配套
取消药品加成、财政支出到位后，医疗机构的处方管理和财务监督则是关键。
“确定社区基本药品目录是实施零加成政策试点工作的前提和基础”，王跃平表示，参照卫生部《社区卫生机构用药参考目录》、《深圳市医保药品目录》，结合辖区疾病谱和居民用药习惯，福田区制定了《福田区社区卫生服务机构基本用药目录(试行)》。
为了扩大列入目录的药品使用率，同时防止医生乱开药、开贵药，福田区专门出台《福田区社区基本药品管理规范(试行)》。
“目前由于公众对基本药品目录知晓度不够，加上医生旧的用药习惯以及有些病人明确表示不选择零加成的药品等因素影响，在福田区，零加成药品只占社康中心药品销售额的35.2%。我们希望能够达到80%以上。”
为了加强社区基本药品零加成资金管理与资金使用的绩效评估，福田区还制定了《福田区社区基本药品零加成资金管理办法(试行)》，明确社区基本药品零加成资金属于政府专项资金，由区财政预算安排，实行后付制，专款专用，明确资金审批程序，并规定资金管理委员会每半年或不定期对零加成资金使用情况进行核查。
“一旦发现弄虚作假，立取消使用资格，追回相应资金并对有关人员和单位进行相应处理”，王跃平还介绍，《办法》对零加成专项资金的使用与分配作出了具体规定，明确了资金使用范围、社康中心收支辅助帐与零加成收支科目的设置、零加成药品调拨使用报表与相关财务报表规范。
王跃平对本报表示，目前已经有其他地方的卫生机构前来福田区取经，而福田卫生局也正在总结和评估社区基本药品零加成工作，对零加成政策实施的各项数据进行分析，将形成《福田区社区基本药品零加成政策实施评估报告》，全面反映社区基本药品零加成试点工作的开展情况，以期对下一步的深入改革形成参考。
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